RECEPTY Aby zamówić receptę wypełnij poniższy formularz. Pamiętaj o wypełnieniu WSZYSTKICH pól oraz wpisaniu pełnej nazwy leku, dawki i ilości opakowań. Na dole strony znajduje się regulamin oraz wniosek o wypisanie recepty w wersji do pobrania. Imię Nazwisko Data urodzenia (rrrr-mm-dd) Adres e-mail Wybierz placówkę ---NZOZ Dekamed Wołomin, Lipińska 99Filia Kobyłka, Poprzeczna 18Filia Lipinki, Kolejowa 1B Telefon Zamawiane leki Please leave this field empty. Zaznacz wszystkie Regulamin Zapoznałem/am się i akceptuję regulamin. Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiej w celu zmiany leczenia lub modyfikacji dawki przyjmowanych leków aktualnie nie przebywam w szpitalu ani w innym zakładzie opieki zdrowotnej na leczeniu czy rehabilitacji stacjonarnej dostarczyłem/am do dokumentacji medycznej aktualne zaświadczenia dotyczące leków zaleconych przez specjalistę lub zalecone w karcie wypisowej ze szpitala zapoznałem/am się z informacjami i akceptuje zasady składania zamówień na leki Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu przez DEKAMED Dorota Brogosz-Kuc I Krzysztof Kuc s.c. z siedzibą w Wołominie, ul. Lipińska 99, 05-200 Wołomin w celu kontaktu w związku z przesłanym za pośrednictwem formularza kontaktowego zgłoszeniem oraz zamówienia recepty w formie elektronicznej. Zgodę można wycofać w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Administratorem danych osobowych podanych w formularzu jest DEKAMED Dorota Brogosz-Kuc I Krzysztof Kuc s.c. z siedzibą w Wołominie, ul. Lipińska 99, 05-200 Wołomin. REGULAMIN WNIOSEK O WYPISANIE RECEPTY