RECEPTY Aby zamówić receptę wypełnij poniższy formularz. Pamiętaj o wypełnieniu WSZYSTKICH pól oraz wpisaniu pełnej nazwy leku, dawki i ilości opakowań. Na dole strony znajduje się regulamin oraz wniosek o wypisanie recepty w wersji do pobrania. Czas realizacji zamówienia 7 dni kalendarzowych. Imię Nazwisko Data urodzenia (rrrr-mm-dd) Adres e-mail Wzrost Waga Palenie papierosów TAKNIE Wybierz placówkę —Proszę wybrać opcję—NZOZ Dekamed Wołomin, Lipińska 99Filia Kobyłka, Poprzeczna 18Filia Lipinki, Kolejowa 1B Telefon Zamawiane leki Please leave this field empty. Zaznacz wszystkie Regulamin Zapoznałem/am się i akceptuję regulamin. Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiej w celu zmiany leczenia lub modyfikacji dawki przyjmowanych leków aktualnie nie przebywam w szpitalu ani w innym zakładzie opieki zdrowotnej na leczeniu czy rehabilitacji stacjonarnej dostarczyłem/am do dokumentacji medycznej aktualne zaświadczenia dotyczące leków zaleconych przez specjalistę lub zalecone w karcie wypisowej ze szpitala zapoznałem/am się z informacjami i akceptuje zasady składania zamówień na leki Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu przez DEKAMED Dorota Brogosz-Kuc I Krzysztof Kuc s.c. z siedzibą w Wołominie, ul. Lipińska 99, 05-200 Wołomin w celu kontaktu w związku z przesłanym za pośrednictwem formularza kontaktowego zgłoszeniem oraz zamówienia recepty w formie elektronicznej. Zgodę można wycofać w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Administratorem danych osobowych podanych w formularzu jest DEKAMED Dorota Brogosz-Kuc I Krzysztof Kuc s.c. z siedzibą w Wołominie, ul. Lipińska 99, 05-200 Wołomin. REGULAMIN WNIOSEK O WYPISANIE RECEPTY